王彬彬医生的科普号

血清中ＴＧＡ（甲状腺球蛋白抗体）和ＭＣＡ（ＴＭＡ，甲状腺微粒体抗体）是两种主要的特异性甲状腺自身抗体。自身免疫性甲状腺疾病（如慢性淋巴细胞性甲状腺炎和Ｇｒａｖｅｓ病）升高，其他甲状腺疾病及健康人群血中亦可检出，但滴度较低，ＴＧＡ是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的特异性诊断指标，常显著提高。 甲状腺球蛋白(Thyroglobulin，Tg)，是甲状腺滤泡上皮分泌的660 ku糖蛋白，每个Tg约有2个甲状腺素(T4)和0.5个三碘甲腺原氨酸(T3)分子，储存在滤泡腔中。人的此种蛋白质由2767个氨基酸残基组成，是体内碘在甲状腺腺体的贮存形式，经水解可生成甲状腺素和3，5，3′-三碘甲腺原氨酸。Tg正常值应用敏感测定方法可以在所有正常人血清中检测到Tg，血清Tg没有昼夜节律和季节变化。Tg浓度主要由3个因素决定:(1)甲状腺大小。(2)甲状腺损害，如活检、外伤、出血、放射线损伤及炎症等。(3)激素影响，如TSH、人绒毛膜促性腺激素及TSH受体抗体(TRAb)。在生理状态下，甲状腺大小是决定Tg水平的主要因素，5~40μg/L.甲状腺功能异常与血清TgGraves甲状腺功能亢进(甲亢)病人由于TRAb的刺激，几乎所有病人的Tg是升高的，少数人血清Tg不高或者低下，可能由于TGAb的影响，甲亢治疗后Tg恢复正常。一些难治性甲亢，即使T4、T3正常，但血清Tg也保持在高水平。血清Tg和TRAb及甲亢复发之间的关系并不十分密切。甲亢手术后第1天Tg达峰值，数月后下降到正常;同位素治疗后，Tg升高可达1~3个月。 Plummer甲亢、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎病人的血清Tg都升高，外源性甲状腺激素药物引起甲亢病人的Tg低下。 甲状腺分化癌与血清TgTg作为肿瘤标记物的使用已经被很好的建立，但究竟是否它能预测该病的预后和生存还不是很清楚，但它比放射性碘扫描更加准确。甲状腺分化癌手术前血清Tg值对诊断没有意义，因为非甲状腺癌的甲状腺疾病病人血Tg也可以升高，而甲状腺癌病人的血Tg也可以正常。甲状腺分化癌手术前血Tg水平和肿瘤大小成正相关。体内Tg生物半衰期为65.2 h，甲状腺切除后需5~10 d后Tg才能低于5~10μg/L。Ronga等回顾性分析了334例甲状腺分化癌病人，于手术后40 d首次测定血Tg，并随访4~16 a，定期测定血Tg和全身扫描。结果手术后18个月间，79例肿瘤转移患者的首次血Tg值明显高于没有转移的病人(258.9±31.1)比(15.9±19.6)μg/L，p<0.0001]。因此手术后血Tg阳性提示肿瘤复发或转移。甲状腺分化癌病人行甲状腺全切，又进行了大剂量131I治疗后，如果血清TGAb阴性，那么血清Tg应该测不到。如果血清TSH处于抑制状态，血清Tg升高往往提示有剩余的肿瘤组织或者转移灶。甲状腺乳头状癌和滤泡癌经甲状腺全切除后，血Tg应该<10μg/L，若>10μg/L则表示有转移灶存在的可能，该诊断的敏感性为100%，特异性为80%以上。Tg测定阴性可以减少随访过程中不必要的全身碘131扫描。基础血Tg和TSH刺激后Tg的测定有利于发现有无甲状腺组织。基础Tg测不到，表示没有甲状腺组织;基础Tg阳性，对TSH反应差，表明有分化不好的肿瘤; 基础Tg阳性，TSH反应好，表明有剩余甲状腺组织或者有甲状腺分化性癌存在。当血清TSH浓度低下时，Tg值对判断肿瘤复发可能不够敏感，需要停止左旋T4(L-T4)治疗数周，待血清TSH升高后再测定Tg。有正常甲状腺患者的血Tg对TSH反应增加10倍以上，分化好的甲状腺癌病人可以增加3倍以上。但停止服用L-T4会引起病人不适，同时可能会使肿瘤复发和转移。Tg阳性但同位素碘显相阴性，往往提示有一个较小的分化癌，也可能是碘剂干扰同位素扫描，或者TGAb和其他因素干扰Tg测定，引起Tg假阳性。Tg阴性但同位素碘显相阳性，可能TGAb干扰引起Tg假阴性，或者肿瘤分泌的Tg分子结构异常，不能被Tg抗体识别。甲状腺癌术后随访：初治2-3月后，应行甲功检测评估左旋甲状腺素的疗效。随访6-12月，应确定患者是否处于无病期。评估包括体检、超声、基础和rhTSH刺激后血清Tg水平。欧洲肿瘤内科学会2012最新指南：1）如果基础血清Tg水平小等于0.1ng/ml，且颈部超声无殊，则被认为处于无病期并不需要激发检测，远期随访仅需要每年一次。2）当基础Tg大于0.1ng/ml，同时小于1.0ng/ml，激发检测有助于检出那些Tg升高到大于1.0ng/ml的患者，这些患者需要更严密的随访。需要影像学检测来找可能的病灶，不能行碘检测的患者行PET检查。影像学阳性者预后更差。

1.甲状腺癌大体分为分化型与未分化型，乳头状癌属分化型。分化型具有摄碘131功能，因此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶（肺、骨）。2.适应证①Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌患者。②所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。③大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者，肿瘤直径大于2CM小于等于4CM。④选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，另外还有那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者（多为III期）。⑤激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）。3.禁忌证年龄小于20岁不建议（在30岁以下不首选）；III度白细胞低下；妊娠及哺乳期妇女；有严重心、肝、肾功能不全；甲状腺极度肿大并有压迫症状者；重症浸润性突眼；甲亢危象。PS：放射性碘治疗是甲癌的辅助治疗，研究已经显示可降低复发风险，但仅限于高危患者，在低风险患者中结果可能相反。附TNM分期标准：TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤证据T1肿瘤最大径≤2cm，局限于甲状腺内T2肿瘤最大径＞2cm，但≤4cm，局限于甲状腺内T3肿瘤最大径＞4cm，局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺外侵犯（如：胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）T4a肿瘤无论大小，超出甲状腺包膜，侵及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管所有的未分化癌属T4肿瘤。T4a 局限于甲状腺腺体内的未分化癌——手术可切除 T4b 甲状腺外侵犯的未分化癌——手术不可切除区域淋巴结（N）（为pN准确，择区性颈清术的组织学检查通常将包括6个以上的淋巴结，根治性颈清术或改良根治性全颈清术的组织学检查通常将包括10个以上淋巴结，少于上述数目的淋巴结病理学检查阴性仍归于pN0。）区域淋巴结为颈部正中部、颈侧和上纵隔淋巴结NX 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移远处转移（M）MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移

目前指南及各大机构公认的高危因素包括：分化差（3/4 级分化，比如低分化、印戒细胞癌、粘液腺癌等）、脉管（血管/ 淋巴管）浸润、神经周围浸润、T4（穿透肠壁全层或浸润周围脏器/结构）、梗阻、穿孔、切缘阳性或不确定以及送检淋巴结<12枚，把具有上述任一因素的患者列为“高危ii期结肠癌”，指南不但推荐术后辅助化疗，而且还推荐含奥沙利铂的联合化疗。2009 年以后，关于Ⅱ期结肠癌化疗获益的研究又发现dMMR（错配修复蛋白缺失） 是预后良好的标志物，单纯手术后其5 年生存率高达80%，其次是发现dMMR的Ⅱ期结肠癌不但不能从5-FU 的辅助化疗中获益， 可能还有相反的作用。因此，从2010 年以来，指南推荐拟行氟脲嘧啶类单药化疗的Ⅱ期结肠患者（小于50岁）均应接受MMR检测，如属于dMMR，则无需化疗，单纯观察即可。而dMMR 的另外一个代名词就是众所周知的MSI-H（微卫星高度不稳定性），因为MMR 基因突变，DNA 重复单元的插入或缺失而导致MSI 高度不稳定及MMR 蛋白缺失。病理学界发现MSI-H 结肠癌具有相类似的临床病理特征，称之为MSI-H 样病理特征。具体包括：肿瘤内淋巴细胞浸润（每个高倍视野超过3 个淋巴细胞）、瘤周Crohn 样淋巴细胞浸润（肿瘤边缘淋巴组织/滤泡形成）、粘液腺癌/ 印戒细胞癌分化（高级别组织学分化）、髓样生长方式（预后好）、右侧结肠多见等。MSI-H 肿瘤总体预后良好。一般而言，癌细胞分化差（高级别）是预后不良的特征，但在MSI-H 特性肿瘤中需除外， 在依据组织学分化的高危因素来判断Ⅱ期结肠癌是否需要辅助化疗时，应除外MSI-H 群体。PS：2012年ESMO会议一项研究有不完全相同的结果，DCCG 的荟萃分析结果表明在Ⅳ期转移性结直肠癌患者中，dMMR 患者的预后明显较pMMR患者差（ 中位无进展生存，6.2 个月 与 7.1 个月，HR=1.23，P<0.05），原因不明。BRAF 突变率为8.6%，BRAF 突变是预后不良的指标（总生存，11.3 个月 与 16个月，HR=1.81，P<0.05），而pmmr且braf野生型患者预后最好。根据此结果我们认为mmr的预后判断效力减弱了。< span="">有学者分析认为dMMR的意义对有遗传背景的有效，如遗传性非息肉病性结直肠癌。PS：2013年观点--II期 dMMR预后良好，不推荐化疗；III期 dMMR者5-Fu单药疗效预测数据不一致，联合OXA化疗，不必检测。